Author: Dominik_Krus
Last saved by: Ewidencja
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:2436

Słaboszów, dnia………………………….
Wnioskodawca:
………………………………………….
(imię i nazwisko)

………………………………………….
(adres do korespondencji)

       WÓJT GMINY 
       SŁABOSZÓW 

WNIOSEK
	Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (tj. Dz. U. z 2022 r. poz. 1191 z późn. zm.) wnoszę o wszczęcie postepowania administracyjnego w sprawie o wymeldowanie

Pani/Pana………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………...z miejsca pobytu stałego/czasowego trwającego ponad 3 miesiące^* pod adresem:

…………………………………………………………………………………………………...którego jestem właścicielem, współwłaścicielem/ najemcą^*.

UZASADNIENIE
przyczyny wymeldowania
(proszę podać między innymi: kiedy i w jakich okolicznościach, z jakiego powodu nastąpiło opuszczenie miejsca pobytu przez osobę, której dotyczy wniosek o wymeldowanie, czy osoba ta zabrała wszystkie swoje rzeczy osobiste, czy posiada klucze i dostęp do lokalu, czy opuszczenie ma charakter trwały i z czego wynika, czy osoba ponosi koszty utrzymania mieszkania, lokalu oraz inne informacje mogące mieć znaczenie dla sprawy. Proszę podać aktualne miejsce pobytu osoby, której dotyczy wniosek lub  miejsce pracy, adres e-mail.
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...…
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
Oświadczam, że dane wskazane we wniosku nie mają na celu wprowadzenia w błąd funkcjonariusza publicznego organu gminy zarówno bezpośrednio (przez dostarczenie fałszywych informacji lub dokumentów) albo pośrednio. Za podstępne wprowadzenie w błąd funkcjonariusza publicznego grozi kara pozbawienia wolności do lat 3 - art. 272 ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r. Kodeks Karny  (tj. Dz. U z 2024 r, poz. 17 z późn. zm.)

                                                                              …………………………………………..…
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
^* niepotrzebne skreślić
Załączniki:
1.	Dokument potwierdzający tytuł prawny (akt własności, umowa najmu, wypis z księgi wieczystej, decyzja o przydziale lokalu),
2.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 10,00 zł, 
3.	Dokumenty na poparcie wniosku – wyrok o eksmisji, protokół z wykonania eksmisji, rozwiązanie umowy, protokół zdawczo -odbiorczy, itp.,
4.	W przypadku niemożliwości uczestniczenia stron w postępowaniu - pełnomocnictwo oraz dowód uiszczenia opłaty w wysokości 17,00 zł od pełnomocnictwa.